FORMULIR GUGATAN

Silahkan Isi Data Diri Anda (Penggugat):
Nama Penggugat	:	......binti....
Umur Penggugat	:	tahun.
Agama Penggugat	:	Islam Kristen Hindu Buddha
Pendidikan Penggugat	:	-Pilih Pendidikan- Tidak Sekolah TK (Taman Kanak-Kanak) SD (Sekolah Dasar) SLTP (Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama) SLTA (Sekolah Lanjutan Tingkat Atas) DI (Diploma I) DII (Diploma II) DIII (Diploma III) DIV (Diploma IV) SI (Strata I) SII (Strata II) SIII (Strata III)
Pekerjaan Penggugat	:
Alamat Penggugat	:
Silahkan Isi Data Diri Suami Anda (Tergugat) :
Nama Tergugat	:
Umur Tergugat	:	tahun.
Agama Tergugat	:	Islam Kristen Hindu Buddha
Pendidikan Tergugat	:	-Pilih Pendidikan- Tidak Sekolah TK (Taman Kanak-Kanak) SD (Sekolah Dasar) SLTP (Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama) SLTA (Sekolah Lanjutan Tingkat Atas) DI (Diploma I) DII (Diploma II) DIII (Diploma III) DIV (Diploma IV) SI (Strata I) SII (Strata II) SIII (Strata III)
Pekerjaan Tergugat	:
Alamat Tergugat Sebelumnya	:
Silahkan Isi Data Perkara:
KUA Tempat Menikah	:
Tanggal Menikah	:	Tanggal Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Nomor Kutipan Akta Nikah	:
Tanggal Kutipan Akta Nikah	:	Tanggal Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal di	:
Dan Tempat Tinggal Terakhir masih Menikah di	:
Selama	:	... bulan/tahun
Bahwa antara Penggugat dan Tergugat telah melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami isteri namun	:	belum dikaruniai anak Telah dikaruniai anak
Jumlah Anak	:
Jika sudah memiliki anak sebutkan :	:	3.1. ... Nama Anak.. lahir pada tanggal ........... 3.2. ... Nama Anak.. lahir pada tanggal ........... 3.3. ... Nama Anak.. lahir pada tanggal ...........
Tanggal Mulai Terjadinya Konflik	:	Tanggal Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Sampai Terjadinya Konflik	:	Tanggal Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Puncak ketidak harmonisan terjadi pada tanggal	:	Tanggal Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Penyebab Perselisihan dan Pertengkaran :	:	6.1. .......................................... 6.2. .......................................... 6.3. ..........................................
Tanggal Mulai Berpisah	:	Tanggal Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Penggugat dan Tergugat berpisah sudah selama	:	... bulan/tahun
Yang pergi meninggalkan rumah	:	Penggugat Tergugat
Bahwa setelah Berpisah Penggugat tinggal di	:
Bahwa setelah Berpisah Tergugat tinggal di	:
Tergugat Bekerja	:	sebagai ................ di ...................
Gaji Tergugat (Suami)	:	Rp. ........-, (.................... Rupiah)
Permintaan Iddah	:	Rp. ........-, (.................... Rupiah)
Permintaan Muta'ah	:	Rp. ........-, (.................... Rupiah)
Tanggal Mulai Berpisah	:	Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
		Sampai dengan Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Nafkah Terutang (Madyah) Selama	:	............. bulan
Meminta Nafkah Terutang (Madyah)	:	Rp. .............,-
Selama Ini Anak Bersama	:	Penggugat Tergugat
Anak Berada dalam Pengasuhan	:	Penggugat Tergugat
Meminta Biaya Anak	:	Rp. .............,-

Kembali Ke Halaman Depan