FORMULIR PERMOHONAN ITSBAT
Silahkan Isi Data Diri Anda (Pemohon I):
Nama Pemohon I
:
Umur Pemohon I
:
tahun.
Agama Pemohon I
:
Islam
Kristen
Hindu
Buddha
Pendidikan Pemohon I
:
Pekerjaan Pemohon I
:
Alamat Pemohon I
:
Silahkan Isi Data Diri Isteri (Pemohon II) :
Nama Pemohon II
:
Umur Pemohon II
:
tahun.
Agama Pemohon II
:
Islam
Kristen
Hindu
Buddha
Pendidikan Pemohon II
:
Pekerjaan Pemohon II
:
Alamat Pemohon II
:
Silahkan Isi Data Pernikahan:
Tanggal Menikah
:
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Tahun
Tempat Menikah
:
Nama Wali Nikah
:
Umur Wali Nikah
:
tahun.
Pekerjaan Wali Nikah
:
Alamat Wali Nikah
:
Silahkan Isi Data Perkara:
Sewaktu menikah Pemohon I berstatus
:
Perawan
Janda
Sewaktu menikah Pemohon II berstatus
:
Perjaka
Duda
Silahkan Isi Data Orang Yang Menikahkan (Munakih):
Nama Munakih
:
Status Munakih Sebagai
:
Umur Munakih
:
tahun.
Pendidikan Munakih
:
Pekerjaan Munakih
:
Alamat Munakih
:
Nama Munakih
:
Silahkan Isi Nama Saksi Pernikahan:
Nama Saksi I
:
Nama Saksi II
:
Mas Kawin Pertama
:
Mas Kawin Kedua
:
Kembali Ke Halaman Depan